Бланк заказа

на вакцинацию против гриппа

в центре иммунопрофилактики

 МО «Новая больница»

г. Екатеринбург, ул. Заводская 29, т/ф. 246-35-18(19), м.т. 8-922-203-17-47

http://www.newhospital.ru/vaccine/, эл. почта: privivki@ newhospital.ru

Название вакцины и стоимость

1.Инфлювак (Нидерланды) - 550 руб.

2.Ваксигрип(Франция) - 525 руб.

3. Гриппол плюс (Россия) -368 руб

Количество человек

(не менее 10 чел., иное согласовывается дополнительно)

1    ___________

2.                        -3.______________

Согласованная стоимость*

(за вакцинацию 1 человека)

иное согласовывается дополнительно)

1    ___________

2.                        -3.______________

Скидки (с каждого пациента):

при вакцинации   от 30 до 50 чел. предоставляется скидка 10 руб.

при вакцинации   от 51 до 75 чел. предоставляется скидка 20 руб.

при вакцинации   от 76 до 100 чел. предоставляется скидка 30 руб.

при вакцинации   от 101 до 150 чел. предоставляется скидка 40 руб.

при вакцинации   более 150 чел. предоставляется скидка 50 руб.

Название Вашей организации:

Телефон:

Факс:

Контактное лицо:

Адрес:

Банковские реквизиты:

(при безналичной форме расчёта)

ИНН_________________________________

КПП_________________________________

Р/С__________________________________

К/С__________________________________

БИК_________________________________

ОКОНХ______________________________

ОКПО________________________________

Форма оказания услуги:

(нужное обвести)

Выезд в организацию

(транспорт предоставляется Заказчиком, если иное – согласовывается дополнительно)

В центре иммунопрофилактики

(просьба предоставить списки)

Условия оказания услуги:

• Время выезда бригады из Центра иммунопрофилактики (врач-иммунолог и медсестра) согласовывается заранее по телефону 246-35-18(19), м.т. 8-922-203-17-47
• Просьба заранее сообщить номер машины вашей организации для проезда по территории  больницы за бригадой.
• Для проведения вакцинации необходимо предоставить: чистое, хорошо проветренное помещение, стол и стулья